قرحة الفراش

موضوع: قرحة الفراش السبت يناير 15, 2011 10:18 pm

بسم الله الرحمن الرحيم

قرحة الفراش Pressure Sore - Bed Sore

قرحة الفراش ربما كانت موجودة منذ فجر
التاريخ, وقد لوحظ وجودها في المومياوات المصرية, وكانت عنوان للكتابات
الطبية منذ سنة 1800م, وفى الولايات المتحدة تقدر تكلفة علاج قرحة الفراش
بأكثر من بليون دولار سنويا.

المشكلة
الضغط يقع علىالجلد, والنسيج الرخو soft tissue, والعضلات, والعظم بوزن الجسم الواقع
على السطح الواقع لأسفل, وهذا الضغط يتعدى قيمة الضغط الذي يملأ الشعيرات
الدموية (والذي يقدر عادة بنحو 32 مم زئبق), والمرضى الذين لديهم حساسية
طبيعية, وحركية, وعقلية طبيعية لا تحدث عندهم قرح الفراش.

والتغذية الراجعة Feedback, سواء الواعية conscious, أو غير الواعية
unconscious من أماكن الضغط تقود الشخص لتغيير وضع الجسم, وهذا التغيير
ينقل الضغط إلى موضع آخر قبل حدوث تلف غير قابل للإصلاح.

وبالنسبة للأشخاص الذين لا يستطيعون تجنب الفترات الطويلة من الضغط
المتواصل والغير منقطع على البروزات العظمية over bony prominences يكونون
عرضة لخطر متزايد لحدوث موت موضعي للنسيج الحي necrosis, وتقرح ulceration,
وهذه المجموعة من المرضى تشمل كبار السن, والذين
يعانون من تلف بالجهاز العصبي, والذين أدخلوا
المستشفى بحالات شديدة, وهؤلاء الأشخاص لا يستطيعون حماية أنفسهم من الضغط
الواقع على أجسامهم إلى أن يكون عندهم الوعي لتغيير وضع أجسامهم, أو المساعدة في القيام بذلك, وحتى المرضى
الذين لديهم دعم عائلي أو من أصدقاء, ومصادر
تمويل غير محدود (كالأغنياء مثلا أو من لهم تأمين صحي شامل) من الممكن أن يحدث لهم
تقرح نتيجة مرور فترة قصيرة في تجنب الآثار الضارة للضغط.

معدلات حدوث المرض
ثلثي حالات قرح الفراش تحدث عند أشخاص أعمارهم أكثر من 70 عام, وتشير
التقارير إلى أن نسبة حدوث قرح الفراش في دور التمريض هي من 17-28%, وبين
الأشخاص الذين لديهم تلف بالجهاز العصبي تكون نسب قرح الفراش من 5–8% كل
عام, وعند الذين يصابون بشلل النصف السفلي للجسد تكون قرح الفراش سبب مباشر
للوفاة عند 7–8% منهم , أما المرض الذين دخلوا المستشفى بمرض شديد تكون
نسبة قرح الفراش بينهم 3–11%, والمزعج أنه مع العلاجات الطبية والجراحية
السارية فإن المرضى الذين يتم التئام قرح سابقة عندهم تكون عندهم معدلات
مرتفعة لعودة القرح إليهم, والتي تصل إلى نسبة 90%.

الأسباب
عوامل كثيرة تشترك في التسبب في حدوث قرح الفراش, ولكن الضغط المؤدي لحدوث
نقص سريان الدم يكون هو السبب الأخير المؤدي لحدوث قرحة الفراش, والأنسجة
تستطيع تحمل ضغوط ضخمة عندما تكون لفترة قصيرة, ولكن التعرض للضغوط الممتدة
والزائدة قليلا عن قيمة الضغط الذي يملأ الشعيرات الدموية يولد دوامة نحو
حدوث تقرح, ووجود تلف
بالحركة هو من العوامل الهامة التي تشارك, والأشخاص الذين لديهم تلف
بالجهاز العصبي, والذين هم تحت التأثير العميق للمهدئات, والمعتقلين,
والمجانين يكونوا غير مسئولين عن تغيير وضع أجسامهم لتخفيف الضغط, علاوة
على ذلك فإن الشلل يسبب ضمور العضلات والأنسجة الرخوة مما يقلل كتلة النسيج
الذي يكون بين الجلد والبروزات العظمية, وتيبس العضلات وتقلصها يعرض
الأنسجة للضغوط من خلال ثنى المفصل, والتيبس الحادث يسبب تصلب يثبت المفصل
في وضع الثني, بينما التقلص يعرض الأنسجة لاحتكاك كبير ومتكرر, وفقدان
الإحساس يساهم في حدوث القرح من خلال زوال واحد من أهم الإشارات المحذرة
وهي الألم, والشلل يؤدى إلى ضمور الجلد والتقليل من سمكه, ويصبح الجلد
معرضا لحدوث جروح بسبب أقل الكدمات مثل الاحتكاك, والتي تحدث أثناء تحريك
المريض, والجروح التي تسبب نزع طبقات الجلد تسبب فقدان الماء عبر الجلد مما
يسبب تحلل والتصاق الجلد بالملابس والأغطية ويسبب زيادة معامل الاحتكاك و
يزيد الأمور سوء , وسوء التغذية ونقص البروتين بالدم, وفقر الدم يعكس الوضع
العام للمريض, ويساهم في حدوث ضعف الأنسجة, والتأخر في التئام الجروح, وسوء
التغذية يساهم بالتأكيد في كون حالات القرح مزمنة, وفقر الدم يدل على وجود ضعف قدرة الدم على حمل الأكسجين, ووجود مرض بلآوعية الدموية من الممكن أن يحدث تلف بسريان الدم لمنطقة التقرح, والتلوث
الميكروبي نتيجة عدم وجود العناية المناسبة بالجلد, ووجود سلس البول أو
البراز من الممكن أن يؤخر التئام القرح.

قرحة الفراش - 2

تولد المرض

الحدث المحث لتكون قرح الفراش يكون هو ضغط الأنسجة بقوة خارجية مثل الفراش,
أو بطانة كرسي المقعدين, أو حاجز السرير, والاحتكاك أيضا يكون أحد القوى
المؤثرة, وهذه القوى تسبب سدد بالدورة الدموية الدقيقة عندما يزيد الضغط عن
الضغط الذي يملأ الشعيرات الدموية, و يسبب ذلك قصور في الإمداد الدموي,
والذي يؤدى بدوره إلى حدوث التهاب وعدم وصول الأكسجين إلى الأنسجة, مما
يؤدى إلى موت الخلايا والنخر وحدوث القرح, ومن الممكن حدوث تغيرات غير
قابلة للإصلاح بعد ساعتين من الضغط المتواصل وغير المنقطع.

يكون الضغط زائد عند البروزات العظمية, وعندما يحدث تحطم لمنطقة من الجلد
يمكن رؤية تجويف موضع البداية وسط القرحة, وتحت حواف القرحة عند جوانبها.

مراحلها:

تم تقسيم مراحل القرحة إلى 4 مراحل, ولا يعني التقسيم أن قرح الفراش
ستمر في مسار قياسي في تقدمها من المرحلة الأولى إلى المرحلة الرابعة,
وأيضا لا يعنى التقسيم أن القرح في التئامها ستتراجع من المرحلة الرابعة
إلى المرحلة الأولى, ولكن هذا التقسيم يسهل التواصل بين الدارسين ومقدمي
العناية.

المرحلة الأولى: يكون فيها الجلد سليم مع
وجود علامات تشير إلى تقرح وشيك الحدوث, ففي البداية يظهر احمرار يذهب عند
الضغط عليه نتيجة الزيادة التفاعلية للدم بالمنطقة, والذي يزول خلال 24
ساعة, وقد يوجد دفء وتيبس, واستمرار الضغط يسبب احمرار لا يصبح أبيض عند
الضغط عليه ويكون ذلك أول إشارة لحدوث تحطم بالأنسجة, وفى الأخير يبدو
النسيج أبيض نتيجة قصور سريان الدم إليه.
المرحلة الثانية: وهي تمثل فقدان جزئي من سمك
الجلد, والذي يشمل البشرة كما أنه من الممكن أن يشمل الأدمة, وقد يكون ذلك
على شكل خدش abrasion, أو بثرة مائية blister, أو تقرح سطحي superficial
ulceration.
المرحلة الثالثة: وهي تمثل فقدان سمك الجلد
بالكامل مع الامتداد إلى الطبقة تحت الجلد.
المرحلة الرابعة: وهي تمثل فقدان الجلد
والطبقة تحت الجلد, والامتداد إلى العضلات, والعظم, والأوتار, ومحفظة
المفصل, والتهاب العظام أو نخاع العظام Osteomyelitis مع تحطم العظم وحدوث
خلع أو كسر مرضي pathologic fractures, و وجود ناصور Sinus
tracts , ودمار الأنسجة تحت الجلد يكون موجود بصورة شائعة.

وغير ذلك من مميزات الجرح يجب ملاحظتها إلى جانب العمق مثل وجود رائحة
كريهة, وجود إفرازات من الجرح, أو وجود فقدان أو
تقشر بالجلد eschar, أو أنسجة ميتة necrotic material, أو وجود
سلس بالبول أو البراز, وهذا يعطي معلومات تتعلق بمستوى التلوث
الميكروبي, والاحتياج لإزالة الأنسجة الميتة debridement أو تغيير
الإجراءات.

كما يجب ملاحظة الحالة الصحية العامة ووجود أمراض مصاحبة comorbidities و التغذية nutritional status, والحالة العقلية mental status, و التدخين smoking history, ووجود تقلص contractures, أو تيبس spasticity
يكون له أهمية في وضع خطة للعلاج وأيضا ملاحظة مكان المريض ومدى وجود دعم
له, وأيضا الفراش الذي ينام عليه وكذلك كرسي المقعدين الذي يجلس عليه.

مواضع الإصابة

القرح بمنطقة الأرداف تمثل 67% من مجموع قرح الفراش, والأطراف السفلية يحدث
بها 25% من قرح الفراش, أما النسبة المتبقية وهي حوالي 10% فهي من الممكن
أن تحدث بأي موضع يتعرض لفترات طويلة من الضغط الغير منقطع والمتواصل, ولا يوجد منطقة بالجسم يمكن اعتبار أن لها مناعة
من قرح الفراش.